胃癌经自然腔道取标本手术的临床实践

近年来，经自然腔道取标本术(NOSES)在胃癌治疗中的应用引起了广泛关注。NOSES的益处包括减少术后疼痛和伤口并发症、避免术后镇痛药的使用、更快的消化道功能恢复、更短的住院时间、更好的美容和心理效果。然而，NOSES治疗胃癌的研究还处于起步阶段，其理论体系和临床应用还有很大的发展潜力。这种创新技术面临几个亟待解决的问题，特别是其在加速康复外科及微创外科方面的应用。本文聚焦NOSES在胃切除根治术中的研究进展。试图通过综述该领域研究最新成果，为临床抉择提供帮助。

随着微创外科平台、技术与理念的革新，现代外科手术趋于微创化和精准化。NOSES 作为微创新术式受到国内外专家关注，其技术可行性和肿瘤安全性已得到证实[1] [2] [3]。NOSES 手术与传统腹腔镜手术相比，具有多种优势。一项研究[4]对比了NOSES 手术与传统腹腔镜手术围手术期信息和术后随访情况，与腹腔镜组相比NOSES 组失血量较少(P = 0.011)，胃肠功能恢复时间较短(P < 0.001)，术后住院时间较短(P = 0.037)。NOSES 组术后镇痛药较少(P < 0.001)，术后疼痛评分较低(P < 0.001)，术后并发症发生率较低(P = 0.017)。然而，目前的医疗技术很难进行这种手术，它需要外科医生熟练的腹腔镜技术。面对这种情况， NOSES 国际联盟制定了《胃癌自然腔标本摘除术(NOSES)国际共识(2019)》[5] (以下简称“共识”)。该共识全面阐述了胃癌NOSES 的关键问题，并进一步为其临床实践提供了重要的行业指南。

2. 胃癌NOSES 的定义及分类 胃癌NOSES 的定义如下：胃手术标本切除在腹腔内进行， 通过打开与体外相通的中空器官提取标本[6]。胃手术NOSES 的主要特点是避免了腹壁上的额外切口[7]。根据不同的标本提取途径，胃癌NOSES分为经口标本提取、经肛标本提取和经阴道标本提取三类[8]。标本提取的途径还需要考虑各种因素，包括标本大小、患者BMI、肿瘤分期及肿瘤位置。以上三种提取标本的方式都应在严格遵循适应症的前提下操作，处于安全的考虑，手术医生可在术中放弃尝试经自然腔道取出标本。

3. 胃癌NOSES 的手术步骤及原则 3.1. 适应症 充分的术前评估及严格的适应证选择是NOSES 操作的基本条件。拟行NOSES 的患者首先应满足常规腹腔镜胃切除术的要求。其次，外科医生应能够对胃切除术进行腹腔镜消化道重建，并且严格遵守无菌和无肿瘤原则。胃恶性肿瘤患者如需接受NOSES 治疗，根据不同的标本提取方法，指征有所区别。共识[5]建议：(1) 肿瘤浸润深度以T2~T3 较为合适；(2) 经口提取标本的最大直径应<2 cm；(3) 经肛提取标本的最大直径应<3 厘米；(4) 经阴道提取标本的最大直径以3~5 cm 为宜。(5) NOSES 不适用于局部晚期甚至需行联合脏器切除的病例， 也不适用于肠梗阻、癌症引起的出血和穿孔等急症情况。

(6) 肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2)、有盆腔手术史、肛门狭窄、阴道畸形等的患者是NOSES 手术的相对禁忌症。(7) 尚未完成生育及有生育计划的女性， 不推荐开展经阴道标本提取手术。

上述建议对临床工作中NOSES 适应证选择有一定指导价值，但在临床实践中，还需要结合具体情况进行个体化选择。