ERCP选择性胆管插管困难的研究进展

选择性胆管插管(Selective biliary cannulation, SBS)是内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retro-grade cholangiopancreatography, ERCP)成功的基础步骤，然而其有着不容小觑的失败率。当标准插管技术失败后，选择何种辅助插管技术及抢救技术以成功实现胆管插管是摆在内镜医师面前的重要难题。本文旨在对困难胆管插管的定义、影响因素、相关并发症及不同辅助插管技术进行综述，以期为内镜医师提供循证医学参考。

自1968 年McCune 等[1]首次应用侧视纤维十二指肠镜完成十二指肠乳头插管以来， 内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已历经逾半世纪的演进。

而ERCP 技术则于20 世纪70 年代初被引进我国[2]，随着器材发展及技术进步，其从早期仅作为辅助诊断手段，逐渐演变为胆胰系统疾病的综合诊疗手段。现今，ERCP 不仅在提升诊断的精确性方面不断进步，而且在治疗领域中也发挥着重要的作用。其集括约肌切开取石、支架置入引流等多种方法于一体，为胆胰系统疾病提供了更为多样化的诊疗选择。

选择性胆管插管(Selective biliary cannulation, SBS)是ERCP 成功的首要一步， 然而即便是经验丰富的内镜医师，也存在着不可小觑的插管失败率。据报道，选择性胆管插管的失败率高达18% [3]，而某些经验丰富的医师则≤5% [4]，另据我国学者报道，胆管插管的失败率约8.1% [5]。ERCP 胆管插管困难所导致的长时间乳头操作、反复尝试插管及误将造影剂注入胰管，都增加了ERCP 相关不良事件的风险，包括ERCP 术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)、出血、穿孔、胆管炎或其他不良事件。

当十二指肠大乳头可正常窥见时，胆管插管通常以标准插管技术进行，即使用导丝辅助或造影剂引导技术通过套管或括约肌。当标准插管技术因各种因素导致插管失败时，可采用不同辅助插管技术，如预切开技术：经胰管乳头括约肌预切开术(transpancreatic precut sphincterotomy, TPS)、针状刀乳头预切开术(needle knife papillotomy, NKP)、针状刀开窗/造瘘术(needle-knife fistulotomy, NKF)，而当导丝误入胰管时，亦可采用双导丝技术(double-guidewire technique，DGW)或胰管支架占据导丝引导插管(wire guide cannulation-pancreatic stent, WGC-PS)，这些辅助插管技术一定程度提高了胆管插管困难患者的整体插管成功率。既往当上述技术均失败时，胆道梗阻患者可能需要进行经皮经肝胆道引流术(percutaneous tran-shepatic cholangial drainage, PTCD)，然而PTCD 的并发症率很高，并会降低患者的生活质量。当肝内胆管不扩张时亦很难实施。随着超声内镜引导下胆道穿刺引流术(endoscopic ultrasound guided biliary drai-nage, EUS-BD)的进步，其日益成为ERCP 失败后的新选择。此外，另一方面，在考虑较具侵入性替代方案之前，若初次ERCP 胆管插管不成功，可以尝试终止手术并择期进行重复ERCP。经皮会合技术(percutaneous-endoscopic rendezvous techniques, PE-RV)在某些情况下也是合适的替代措施。

对于消化道重建以致解剖改变的病人，器械辅助式小肠镜辅助ERCP (device-assisted enteroscopy-assisted ERCP, DAE-ERCP)可能更为适宜。